Reporte de eventos adversos y problemas relacionados con medicamentos de Laboratorios Escovar S.A.S.

El siguiente  formulario  ha  sido  diseñado  para  poder  realizar  un  seguimiento  de  la seguridad  de  los  productos  que  ofrecemos,  ya  que  estamos  comprometidos  con  el seguimiento de la calidad de los mismos.  Por favor diligencielo en su totalidad para así poderle ofrecer un mejor servicio.



Información del informante:


Dirección:
E-mail:*
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Teléfono:*
Ciudad:
Institución:

Información del paciente:


Teléfono paciente:
Ciudad paciente:
Paciente:
Cédula paciente:
Dirección paciente:

Información del medicamento:


Nombre medicamento:
Dirección y nombre del establecimiento donde compro el medicamento:
¿La reacción reapareció al reiniciar el tratamiento?:
¿La reacción desapareció al suspender el medicamento?:
Registro sanitario:
Lote:
Fecha vencimiento:
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Fecha fabricación:
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Indique la reacción adversa:


Fecha de inicio:
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Fecha de finalización:
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Seleccione:
Hora de inicio:
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Hora de finalización:
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Antecedentes relevantes:

Por favor mencione la información clínica más relevante para usted, tales como alergias, fallo renal, fallo hepática, problemas de hiper tensión o hipotensión, embarazo, fecha de la última menstruación, diagnósticos.

Descripción: